Cuando los médicos tienen que decidir a quienes no pueden salvar

La pandemia del COVID-19 ha saturado el sistema sanitario en muchos países. Muchos médicos se han enfrentado a decisiones especialmente difíciles, teniendo que elegir a qué pacientes podían dedicar los limitados recursos.

En un artículo publicado en “The New England Journal of Medicine”, Lisa Rosenbaum describe la angustia moral de los médicos y su vergüenza a la hora de dar los criterios utilizados para realizar la selección de los pacientes. Para ayudar a los médicos en estas situaciones el Colegio Italiano de Anestesia, Analgesia, Reanimación y Cuidados Intensivos (SIAARTT) ha elaborado un documento que contiene criterios de prioridad entre los pacientes.

Asociaciones de otros países (Francia, Gran Bretaña, Estados Unidos) se preparan o están preparadas para afrontar la saturación de sus sistemas sanitarios.

En particular, la Sociedad Española de Medicina Intensiva Critica y Unidades Coronarias (Semicyuc) ha publicado sus recomendaciones éticas para la toma de decisión en la situación excepcional de la crisis por pandemia COVID-19 en las unidades cuidados intensivos.

Una decisión dolorosa

La publicación de este tipo de documento es dolorosa: pone a la luz problemas que no tienen solución, decisiones que no nos gustaría tomar. Sin embargo, no se puede dejar a los médicos solos frente a estos dilemas. Se les ha formado para salvar vidas, no para tomar estas decisiones. Conocen y practican el triaje de urgencia que consiste en priorizar los pacientes más graves.

A cambio, si los recursos sanitarios escaseasen tendrían que aplicar uno que se acerca al triaje militar. Ya no se trata de salvar cada paciente de manera individual sino de preservar la salud de la población en su conjunto. En este caso, el interés particular puede estar subordinado al interés colectivo.

Principios y criterios de triaje

Se pueden utilizar dos grandes principios para realizar el triaje: el utilitarismo y el igualitarismo. De manera general, se puede decir que el utilitarismo tiene por objetivo salvar el mayor número de pacientes o el mayor número de años, mientras que el igualitarismo intenta tratar a todos los pacientes de manera igual.

Si se sigue el principio de igualitarismo, se pueden aplicar los siguientes criterios de triaje:

• El primero en llegar es el primero en ingresar (colas).
• Determinar por lotería la prioridad de los pacientes.
• Dar prioridad al peor: o bien a quien está en las peores condiciones o bien a quien todavía no ha vivido todos los ciclos de la vida (en este caso el más joven).

Otros criterios se aplican con el principio de utilitarismo:

• Dar prioridad a los pacientes que necesitan pocos recursos en comparación con los beneficios que sacarán del tratamiento.
• Dar prioridad a los que se beneficiarán del tratamiento más años (y en mejor estado de salud).
• Dar prioridad a los individuos que son imprescindibles en dicha coyuntura (personal sanitario, de limpieza…).
• Dar prioridad a los individuos que tienen la mayor utilidad social.

En circunstancias normales el principio que prevalece es el igualitarismo: se aplica generalmente el criterio: “el primero en llegar, el primero en ingresar” o se da prioridad a quien está en las peores condiciones. Cuando los recursos sanitarios no permiten tratar a todos los pacientes se pueden cuestionar estos criterios. Dar la prioridad a la persona en las peores condiciones puede significar condenar a otra que tiene mucha más posibilidad de sobrevivir. En estas condiciones se puede justificar el principio utilitarista.

Literatura y recomendaciones

Según un ensayo dedicado al triaje en medicina, los primeros grandes debates éticos tuvieron lugar en en los años 1970-1980 en Estados Unidos. En 1960 se abrió el primer centro de diálisis renal en Seattle. Un comité de selección fue encargado de elegir los diez primeros pacientes que iban a beneficiarse del novedoso y costoso tratamiento. El comité se componía de siete personas representativas de la sociedad. Los médicos no quisieron asumir solos “el papel de Dios”. La periodista Shana Alexander describe los argumentos de los miembros del comité en un artículo de 1962.

Médicos especialistas en ética como Douglas B. White o Elizabeth Lee Daugherty Biddison han propuesto procedimientos de triajes en caso de emergencia sanitaria. Una de sus recomendaciones fundamentales es que el equipo de médicos que realiza el triaje debe ser distinto del equipo de médicos que realiza el tratamiento. Uno de los objetivos es disminuir la angustia moral de los médicos. Otro es garantizar la imparcialidad.

Cuando se trata de racionar los recursos sanitarios no existe una buena solución. Todas las soluciones que implican alguna muerte siempre serán malas. Sin embargo, algunas son peores que otras. La responsabilidad de responder a estos dilemas éticos es de toda la sociedad, no exclusivamente del mundo médico. Estas reflexiones nos pueden ayudar a determinar los recursos que queremos dedicar a la sanidad pública. Y tendremos que actuar en consecuencia: el día de las elecciones y a la hora de rellenar la declaración de la renta.

Annick Laruelle, Profesora IKERBASQUE de Fundamentos del Análisis Económico, Universidad del País Vasco / Euskal Herriko Unibertsitatea